旅行社旅游被保险人健康承诺书（65岁至84岁）

被保险人健康承诺

姓名:                年龄:           性 别:           体重：    公斤

 □身份证 □军官证□护照□其它 证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□                   

     本人将参加               团队，旅游时间为      年    月    日至    月    日，本人已详细了解该旅行团行程和相关的旅游项目，并保证本人身体健康适合参加本次旅行。承诺如在此期间，因本人自身身体原因造成损失事故的，损失结果由本人自行负责，保险人可不承担赔偿责任。

       特此声明！

                                       声明人：

                                  日期：      年    月   日

保险人声明：

本承诺书是保险公司同意承保及续保的重要证明文件，本承诺书所填写的各项内容，均属真实，并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。若日后发现保证不实，保险人可依照《保险法》和保险条款规定，不承担任何给付责任。

    特此声明 ！

                          被保险人/监护人签章：                 

                                           年    月    日